Tumore al fegato

Il cancro al fegato è il sesto tumore al mondo, per incidenza1, e l’epatocarcinoma (HCC) rappresenta il 90% di casi di cancro al fegato2. In Italia sono stati diagnosticati più di 10.000 nuovi casi nel 2020 e l’epatocarcinoma rappresenta circa il 75-85% dei casi.
Molti pazienti si presentano alla diagnosi già con malattia in stadio avanzato non resecabile, condizioni accomunate da una prognosi sfavorevole.
In aggiunta alle cause virali, anche alcuni fattori di rischio legati allo stile di vita stile di vita possono contribuire all’insorgenza di questo tumore. In particolare sono in aumento i casi legati a obesità (specie se complicata da presenza di diabete) con relativa steatoepatite non alcolica.

Generalmente l’epatocarcinoma non mostra sintomi sino agli stadi avanzati. Quando i pazienti possono presentare:

La corretta diagnosi di epatocarcinoma rappresenta una tappa fondamentale per la definizione del più adeguato percorso terapeutico dei pazienti. L’identificazione e la caratterizzazione precoce delle lesioni consentono infatti di migliorare drasticamente la sua prognosi.
Le persone ad alto rischio di sviluppare un cancro al fegato possono sottoporsi a esami ecografici, che possono essere abbastanza sensibili nel rilevare piccole masse sul fegato4, ed esami del sangue per i livelli di alfa feto proteina (AFP)5.
Se si sospetta un cancro al fegato, altri metodi di diagnosi sono6:

• TAC addominale

• Risonanza magnetica addominale

• Biopsia epatica

L’incidenza e la mortalità dell’epatocarcinoma variano nelle diverse regioni del mondo, a causa della diversa esposizione ai fattori di rischio e delle differenti disponibilità di risorse7. Si stima che l’epatocarcinoma sia la quarta causa di decessi per cancro a livello globale8.
In Europa, la patologia ha una prevalenza complessiva di 15 casi su 100.000 nella popolazione generale e un’incidenza di 3,221 nuovi casi su 100.0009.

La prognosi dell’epatocarcinoma rimane infausta.
In Italia, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti effetti da HCC è pari al 20%, e la sopravvivenza a 10 anni dalla diagnosi è di circa il 10%10.
La maggior parte degli epatocarcinomi insorge in un fegato cirrotico, e questo può essere di per sé causa di mortalità in questi pazienti, sia perché è in grado di influenzare la scelta del trattamento o, negli stadi avanzati, impedirlo. Comunque l’identificazione precoce delle lesioni consente di migliorare notevolmente il trattamento e la prognosi dell’epatocarcinoma. Ad oggi solamente il 30-40% dei pazienti viene identificato in stadio precoce11.
Negli ultimi anni si è osservato un miglioramento della sopravvivenza globale dovuto principalmente alla maggiore frequenza di screening semestrali che hanno ampliato la percentuale delle neoplasie che si sono qualificate per i trattamenti curativi12.

Il fattore che dà maggior rischio di sviluppare l’epatocarcinoma a livello mondiale è la co-infezione di epatite C e B, responsabile di circa l’85% di casi di epatocarcinoma nel mondo. In Europa, tra i fattori di rischio, sono particolarmente influenti anche la cirrosi causata da abuso di alcol e la presenza di NAFLD (steatosi epatica non alcolica). La NAFLD si associa frequentemente a sovrappeso ed aumentata resistenza insulinica; sulla base di tale associazione esiste uno stresso legame tra NAFLD e diabete. Diversi studi epidemiologici hanno chiaramente documentato come la NAFLD sia molto più frequente nei pazienti affetti da diabete mellito rispetto alla popolazione13.
La cirrosi epatica rappresenta un altro importante fattore di rischio di epatocarcinoma; nello specifico la cirrosi epatica causata da abuso di alcool è il secondo fattore di rischio più comune per in Europa14.

Le raccomandazioni per la diagnosi prevedono una distinzione iniziale sulla base del risultato di esami come ecografia, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM). Tutte le principali linee guida raccomandano l’impiego dell’ecografia standard come metodica di riferimento per lo screening e la sorveglianza, anche se in caso di forme precoci.
In caso di diametro <1 cm si procede con un follow-up ecografico a cadenza trimestrale15. Spesso è necessario avere conferma della diagnosi tramite biopsia.
Una volta che viene formulata la diagnosi di epatocarcinoma, è necessario fare una valutazione sulla prognosi del paziente in base alla stadiazione del tumore per definire quale sia il trattamento più adeguato. Per la stadiazione dell’epatocarcinoma non esiste un sistema universalmente accettato.
Gran parte delle Società Scientifiche internazionali hanno adottato la classificazione Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Il sistema BCLC è stato originariamente proposto nel 1999 e consente la stratificazione dei pazienti in 5 gruppi sulla base di performance status (PS), funzionalità epatica (Child-Pugh) e caratteristiche della neoplasia.

Nello stadio iniziale i pazienti possono essere sottoposti a resezione chirurgica o a trapianto di fegato. Negli stadi intermedi vengono impiegati trattamenti ablativi locali con radiofrequenza o con chemioembolizzazione. Per l’epatocarcinoma non resecabile in stadio avanzato è indicata la terapia sistemica di prima linea con inibitori multi-tirosinchinasi.
Da alcuni anni è allo studio il trattamento dell’epatocarcinoma con l’immunoterapia.

Referenze

1. WHO: Globocan 2018 – Liver cancer factsheet. [Internet; cited 2019 July 24] Available from: http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/11-Liver-fact-sheet.pdf.

2. Llovet J, et al. Hepatocellular carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16018

3. Bucci L, Garuti F, Lenzi B, et al. The evolutionary scenario of hepatocellular carcinoma in Italy: an update. Liver Int. 2017;37(2):259-270

4. Medscape. [Internet; cited 2019 July 24]. Available from:

5. Marrero K, Kulik L, et al. Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-750

6. Medline. [Internet; cited 2019 July 24]. Available from:

7. El-Serag HB Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 142, 1264–1273 e1261 (2012).

8. Global Burden of Disease Cancer, C. et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. JAMA Oncol 3, 524–548 (2017).

9. Orphanet, “Prevalenza e incidenza delle malattie rare: Dati bibliografici”, I Quaderni di Orphanet Numero 2 Gennaio 2020.

10. AIOM-AIRTUM, “I numeri del cancro in Italia 2020”, Gruppo di lavoro AIOM, AIRTUM, Fondazione AIOM, PASSI

11. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 2012;56(4):908-943.

12. Bucci L, Garuti F, Lenzi B, et al. The evolutionary scenario of hepatocellular carcinoma in Italy: an update. Liver Int. 2017;37(2):259-270.

13. AIOM-AIRTUM “Linee guida: EPATOCARCINOMA” Edizione 2019. Consultabile al link: https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2019/10/2019_LG_AIOM_Epatocarcinoma.pdf

14. Yang JD, Hainaut P, Gores GJ, Amadou A, Plymoth A, Roberts LR. A global view of hepatocellular carcinoma: trends, risk, prevention and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(10):589-604

15. Heimbach JK, Kulik LM, Finn RS, et al. AASLD Guidelines for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma.  HEPATOLOGY, 67, n. 1, 2018